En ny metod för screening av prostatacancer i sikte

De flesta olika typer av prostatacancer fortskrider långsamt och är så kallade snälla cancerformer. Det största problemet med screening av prostatacancer är överdiagnostiseringen av sådana tumörer. Alla oupptäckta förstadier av cancer behöver inte diagnostiseras eller behandlas, eftersom konsekvensen kan vara onödig oro och skada. Situationen är svårare eftersom det också finns mycket aggressiva former av denna sjukdom, och inte ens snabba behandlingar är så effektiva i sådana fall.

Professor Anssi Auvinens forskningsgrupp fick ett treårigt stipendium (på 450 000 €) av Cancerstiftelsen för en studie som gäller randomiserad prövning vid screening av kliniskt betydande prostatacancer, Satunnaistettu koe kliinisesti merkittävän eturauhassyövän seulonnasta (ProScreen).

Auvinens grupp har som målsättning att utreda om den screeningmodell i tre steg som nu utvecklats kan bidra till att minska dödligheten förorsakad av prostatacancer utan att samtidigt slå larm om sådana cancerformer som är irrelevanta. I en tidigare studie har man kunnat påvisa att screening som baseras enbart på PSA-test i någon mån minskar dödligheten som förorsakas av prostatacancer, men för varje dödsfall som kunde förhindras diagnostiserades samtidigt 15–20 andra cancerformer som inte var relevanta.

–Fördelen med screening är att vi kan förhindra dödsfall genom att diagnostisera och effektivt behandla sådana cancerformer som utan screening skulle leda till döden. Vissa av de cancerformer som upptäcks vid screeningen fortskrider emellertid ändå, trots att de diagnostiserats i ett tidigt skede. Vissa av dem kanske å andra sidan inte leder till döden, trots att de skulle diagnostiseras i ett senare skede. Att rikta in screeningen på dessa riskfyllda fall som ändå kan behandlas är en stor utmaning som gäller all cancerscreening, påpekar Auvinen.

Prostatacancer är oftast symptomfri, och den diagnostiseras i allmänhet på grundval av PSA-värdet. Den prostataspecifika antigenen dvs. PSA ligger vanligtvis på en högre nivå om patienten lider av prostatacancer. Enbart PSA räcker emellertid inte för att diagnostisera cancer. Problemet är att värdet kan vara större även vid godartad prostataförstoring samt vid andra sjukdomar i prostatan, till exempel i samband med en prostatainflammation.

Antalet prostatacancerfall sköt i höjden

PSA-testet togs i bruk på 1990-talet. Som en konsekvens av detta upptäcktes mycket stora mängder dolda prostatacancerfall, och även i Finland blev antalet fall per år mer än dubbelt så stort. Största delen av dessa skulle ha förblivit oupptäckta utan PSA-tester. I sådana fall är behandlingar onödiga, eftersom sjukdomen inte fortskrider, trots att den inte behandlas. Efter diagnosen är det i alla fall svårt att låta bli att erbjuda patienten behandlingar, eftersom många vill ha dem liksom för säkerhets skull. Sjukdomens förlopp kan inte heller förutses med säkerhet.

– Många av männen beslutar redan strax efter att de fått sin diagnos att prostatan ska tas bort, även om vi vet att det inte nödvändigtvis behöver göras. Prostatan finns på ett besvärligt ställe i bäckenbotten. Kirurgiskt avlägsnande av prostatan leder i allmänhet till erektionssvårigheter och inkontinensproblem. Ett annat behandlingsalternativ är strålbehandling. Efter det är urineringsbesvär och erektionssvårigheter inte lika vanliga. Strålbehandling kan emellertid leda till störningar i ändtarmen. Dessa störningar kan antingen försvinna eller bli kroniska. Ledande urologer har därför mycket aktivt motsatt sig rutinmässiga screeningundersökningar på grund av den skada som de förorsakar, påpekar Auvinen.

Det vore mycket viktigt att undvika att hitta sådana cancerformer som aldrig fortskrider så långt att de orsakar skada. Vi vet att det finns väldigt många sådana fall jämfört med de cancerformer som fortskrider. Vid obduktion av män som avlidit av andra skäl upptäcks så kallade pseudocancerformer hos var femte 50-åring och hos rentav var tredje 70-årig man.

– Detta är en betydligt större siffra än för de flesta andra cancerformer. Det visar bara att en mycket stor andel av prostatacancerfallen fortskrider långsamt, även om de histologiskt, dvs. i fråga om vävnaden, uppfyller kriterierna för cancer. Detta är delvis ett begreppsmässigt problem. Jag anser att det vore bra att dra gränser för vad som ska diagnostiseras som cancer. Tvärt emot vad man i allmänhet tror är cancerscreening alltid skadlig, och forskarnas uppgift är att utreda om den också kan vara till nytta.

Screening av prostatacancer uppfattas delvis även som en jämställdhetsfråga. Man menar att eftersom screeningar utförs för att hitta bröstcancer hos kvinnor, borde screeningarna också beröra män.

– Jag anser att dessa två inte ska jämföras. Det finns inga grunder för att erbjuda prostatascreening enbart på basis av jämställdhetsaspekten, eftersom det inte finns några bevis för att denna screening skulle medföra fler fördelar än nackdelar, framhäver Auvinen.

Pseudocancerformer ska särskiljas från farliga cancerformer.

Auvinens forskningsgrupp har som målsättning att utveckla en screeningmodell där snälla pseudocancerformer kan skiljas från sådana fall som är farliga, men som kan behandlas. Vid screeningundersökningar försöker man utreda om man genom en screeningmetod i tre steg effektivt kan minska dödligheten i prostatacancer, men samtidigt undvika en väsentlig grad av överdiagnostik.

Vid screeningen i tre steg används tre testmetoder. Först definieras PSA-värdet i serum för alla. De som har förhöjda PSA-värden tilldelas en riskpoäng baserad på fyra olika spårämnen i serumet i syfte att förutspå risken för kliniskt betydande prostatacancer. Män hos vilka cancerrisken bedöms vara på en högre nivå styrs vidare till magnetröntgen. På basis av denna tar man vid behov ett vävnadsprov från prostatan. Screeningintervallet definieras på grundval av PSA-värdet. Intervallet varierar från två till sex år.

– Vid screening baserad enbart på ett PSA-test, vilket vi använde i en tidigare studie, var cirka nio procent av männen screeningpositiva. Med den nya metoden är deras andel enbart en tredjedel av detta, bedömer Auvinen.

– Den finansiering som nu beviljas av Cancerstiftelsen hjälper oss att fortsätta med forskningsprojektet, och tack vare finansieringen kommer vi igen tre år vidare. Under denna tid genomför vi en andra omgång screeningundersökningar av de män som har förhöjda PSA-värden, men ingen cancer. Dessutom utvidgar vi studien genom att kalla in en ännu större grupp män som deltagare. Under denna finansieringsperiod kan vi också för första gången utreda effekterna av screeningen, vilket innebär att vi kan bedöma hur väl vi har lyckats rikta in screeningen så att vi med hjälp av den upptäcker i huvudsak aggressiva cancerformer.

I minst 10 år till måste vi ändå vänta på det slutliga svaret i fråga om vilken effekt screeningen har på dödligheten i prostatacancer.

Text: Arja-Leena Paavola
Bild: Jonne Renvall